Informationstechnologie in der Patientenbetreuung:
Ein ungenutztes Potenzial zur Effi zienzsteigerung im Schweizer Gesundheitswesen

Ausgangslage

In der ambulanten Patientenbetreuung wird in der Schweiz, verglichen mit anderen Ländern, die Informationstechnologie (IT) wenig eingesetzt. In Norwegen führten bereits vor zehn Jahren über 95 Prozent der Ärzte die Krankengeschichten in elektronischer Form, in der Schweiz machen das heute nur etwa zehn Prozent. Zwei Drittel der Ärzte wollen laut einer schweizweiten Befragung in den nächsten drei Jahren nicht auf die elektronische Dokumentation umstellen. Im Gegensatz zur ambulanten Medizin werden die Krankenakten in vielen Spitälern elektronisch verwaltet. Auch im Spitalsektor besteht jedoch Koordinations- und Verbesserungsbedarf: In einigen Spitälern verwenden die verschiedenen Abteilungen unterschiedliche IT–Systeme, und der Datenaustausch zwischen den Spitälern ist nicht gewährleistet.

In der Medizin wird gesamthaft wesentlich weniger in die IT investiert als in anderen Dienstleistungsbranchen. Im Banken- und Versicherungswesen wurde in den letzten zehn Jahren pro Mitarbeiter fünfmal mehr für IT ausgegeben als in der Medizin.

Was könnte die IT leisten?

Bei der Patientenbetreuung werden sehr viele Daten inhochspezifi schen Formaten erhoben und gesammelt. Die entsprechenden Daten umfassen anamnestische Angaben, Befunde der körperlichen Untersuchung, Ergebnisse von Laboruntersuchungen, Angaben über verschriebene Medikamente und Verlaufsbeobachtungen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen. Mit Hilfe der Informationstechnologie können diese Daten strukturiert erfasst und gespeichert werden und bei Bedarf einfach zugänglich gemacht und visuell dargestellt werden. Die Vorteile gegenüber der handschriftlich geführten Krankengeschichte sind
eine bessere Lesbarkeit der Einträge,
die automatische Erfassung und Speicherung
von Labordaten,
die Aggregierung von Daten,
die Suche nach erfassten Daten,
die erleichterte Generierung von Berichten
in unterschiedlichen Formaten
und die Visualisierung der Daten, was besonders bei Patienten mit chronischen Erkrankungen rasch einen Überblick über den Verlauf verschiedener Verlaufsparameter ermöglicht.

Weitere Vorteile sind die telemedizinische Erfassung relevanter Daten von Patienten mit chronischen Erkrankungen. Der Blutdruck bei Hypertonikern, die Lungenfunktion bei Patienten mit Asthma und die Blutzuckerwerte bei Diabetikern können heute elektronisch vom Heimcomputer des Patienten in den Computer des Arztes transferiert werden. Der Arzt kann bei Bedarf auf demselben Weg Anweisungen zur Änderung der Therapie geben. Bei Asthmapatienten zum Beispiel können damit Verschlechterungen schon früh erkannt und entsprechende Medikamente verschrieben werden. Damit lassen sich Notfallsituationen und Hospitalisationen reduzieren.
Mit modernen IT-Systemen können nicht nur Daten erfasst werden, der Computer kann den Arzt auch bei Entscheidungen unterstützen. Es gibt bereits heute verschiedene Systeme, die den Arzt dabei unterstützen, eine Diagnose zu stellen oder ihn beim Verschreiben von Medikamenten auf eventuelle unerwünschte Wechselwirkungen zwischen den Arzneimitteln hinweisen. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können gewisse Systeme Empfehlungen zur Dosierung der Medikamente geben.

Mit Hilfe des Computers kann der Arzt schnell auf «Guidelines » zugreifen, die Empfehlungen zur Behandlung von Patienten enthalten. Diese Guidelines basieren auf den aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnissen und den Empfehlungen von Experten. Computer sind so programmierbar, dass sie die entsprechenden Empfehlungen während einer Konsultation automatisch im Internet suchen und auf dem Bildschirm anzeigen. Den Arzt wird ohne langes Suchen über die neuesten Erkenntnisse informiert.
Verschiedene Befragungen und Studien haben gezeigt, dass die Arbeit des Arztes mit Unterstützung der IT effi zienter wird, wiederholte Patientenuntersuchungen überflüssig werden und die Fehlerrate reduziert wird, vor allem bei der Verschreibung von Medikamenten. Zusätzlich können die Daten für die Überprüfung und Dokumentation der Behandlungsqualität genützt werden. Mit einem „Mausklick“ kann der Arzt kontrollieren, bei welchen der Patienten mit Diabetes er die jährlich empfohlene Augenuntersuchung verordnet hat. Die von den Ärzten erhobenen Daten können auch für die klinische Forschung verwendet werden.

Was sind die Gründe für den geringen Einsatz von IT?

Wenn nach Erklärungen gesucht wird, weshalb der Computer zur Dokumentation der Krankenakten nur spärlich genutzt wird, sind das Spital und die private Arztpraxis auseinanderzuhalten. Es gibt Erklärungen, die für beide zutreffen, es gibt aber auch je spezifi sche Gründe. Generelle Gründe, weshalb IT verhältnismässig wenig genutzt wird, sind:
Bedenken bezüglich der Datensicherheit,
Bedenken, die Arzt-Patient-Kommunikation könnte
durch den Computer gestört werden,
Vorbehalte gegenüber einer nicht den Bedürfnissen
entsprechenden Hard- und Software,
die Kostenfrage, bezüglich Investitionskosten und
anfänglichem Arbeitsaufwand
fehlende, zeitstabile IT-Standards und
eine geringe Bereitschaft, die eigenen Arbeitsgewohnheiten
auf technisch neuartige Möglichkeiten auszurichten,
die sich noch in Entwicklung befi nden und damit
ein Risiko des «vergeblichen Lernens» in sich tragen,
die Angst vor Kontrolle und Rechenschaftspfl icht,
denn IT schafft Transparenz.

Diese Bedenken sollen im Folgenden kurz erläutert werden. Krankenakten enthalten Fakten und Befunde über Patienten, daneben aber auch persönliche Bemerkungen und Kommentare der Ärzte. Wie sich immer wieder zeigt, ist die Datensicherheit nicht hundertprozentig gewährleistet, und es gibt immer wieder Lücken im Sicherheitsnetz. An IT-Systeme in der Medizin sind die höchsten Sicherheitsanforderungen zu stellen, da sonst weder Patienten noch Ärzte den Systemen vertrauen können und sie eine Umstellung auf die elektronischen Krankengeschichten behindern. Grosse Bedenken bestehen auch, dass Krankenversicherer oder Pharmaunternehmen auf diese Daten zugreifen und sie für ihre eigenen Zwecke verwenden könnten.

Ein häufi g zu hörendes Argument gegen den Computer im Sprechzimmer ist die Angst, die Arzt - Patient - Kommunikation könnte durch die Arbeit am Computer gestört werden. Das Eintippen oder die Suche nach Informationen während der Sprechstunde wird von vielen Ärzten als störend empfunden. Die Patienten haben – das ist das Resultat verschiedener Studien – keine Probleme damit und stören sich nicht generell daran, wenn ein Arzt während der Konsultation den Computer benutzt.
Auf dem Markt bieten heute mehrere Softwarefirmen Programme für die elektronische Führung der Krankengeschichte an. Allerdings gehen nach Angaben verschiedener Ärzte die Hersteller dieser Software zu wenig auf die Bedürfnisse und Anforderungen der Ärzte ein. Die heute verfügbare Software ist zum Teil umständlich und schwer zu bedienen. Die Software muss möglichst einfach und intuitiv zu bedienen sein und soll den Arbeitsablauf der Ärzte unterstützen und nicht behindern. Zudem muss die Hard- und Software stabil sein. «Abstürze» des Computersystems sind in der Praxis sehr unangenehm, da der Zugriff auf die Daten und die Dokumentation nicht mehr möglich ist. Spitäler haben diese Probleme auch, doch sie haben eigene Informatiker, die diese Probleme meist innert kürzester Zeit beheben können. Einzel- oder kleinere Gruppenpraxen können sich dies fi nanziell nicht leisten.
Die Umstellung einer Praxis von der handschriftlich zur elektronisch geführten Krankengeschichte kostet Zeit und Geld. Da selbst in einer Einzelpraxis mehr als ein Computer notwendig ist, berechnen sich die Hardwarekosten pro Praxis auf mindestens 30’000 CHF zuzüglich der jährlichen Wartungskosten. Mit den Investitionskosten für die Software und den Unterhaltskosten sowie dem Transfer der Daten von der handgeschriebenen in die elektronische Krankengeschichte ist mit Kosten von etwa 120’000 CHF zu rechnen. Bis heute gibt es kaum Anreize, diese Umstellung vorzunehmen. Ärzte als Kleinunternehmer argumentieren, sie bezahlten die Investitionen, die Nutzniesser davon seine aber in erster Linie Patienten und Krankenversicherer.
Ein weiterer, aber schwerwiegender Grund für die nur geringe Nutzung des Computers in der Arztpraxis sind die fehlenden Standards. Diese betreffen sowohl die Hard- als auch die Software: Standards für die Interoperabilität, die Leistungsprofi le, die Softwareschnittstellen und die mobilen Diagnose- und Kommunikationsgeräte. Fehlende Standards erschweren oder verunmöglichen den Datentransfer von einem System in ein anderes, zum Beispiel vom Spital in die Praxis. Ärzte haben die nicht unberechtigte Angst, in ein paar Jahren könnte wieder ein neues System auf den Markt gebracht werden, das mit dem alten System nicht kompatibel ist und sie erneut lernen müssten, mit einem neuen System umzugehen. Das Fehlen von Minimalstandards ist auch ein Problem für die Computerindustrie. Investitionen in diese Produkte werden nicht oder zögerlich getätigt, weil die Standards, an denen sie sich orientieren müssen, nicht vorhanden sind.
Im Spital sind die Arbeitsabläufe komplexer als in einer Einzel- oder Gruppenpraxis. Die Akteure aus unterschiedlichen Professionen müssen zum Wohl des Patienten effektiv und  effizient zusammenarbeiten, was den Ressourceneinsatzbetrifft. Eine wirksame IT-Nutzung hängt im Spital massgeblich von verlässlichen, gut strukturierten Prozessen ab, die es erlauben, die nur zum Teil planbaren Aktivitäten patientengerecht und möglichst friktionsfrei durchzuführen. Verlässliche und zweckmässig gestaltete Prozesse und Arbeitsroutinen erwachsen aus einer gemeinsamen Führungsund Strukturierungsleistung. Diesbezüglich besteht in den meisten Spitälern ein Nachholbedarf. Es existiert eine problematische Asymmetrie zwischen hoher fachlicher Expertise in Medizin und Pflege und geringer «Systemkompetenz», was bereichsübergreifendes Organisieren und Führen anbelangt. Die Potenziale der heutigen IT können in der Tat nur dann ausgeschöpft werden, wenn vorgängig die organisatorischen Anforderungen geklärt sind. Hierzu bestehen in den Schweizer Spitälern geringe Anreize und Fähigkeiten.
Mit Hilfe der IT können Daten über die Effizienz der Abläufe, das Verschreibungsverhalten und die Qualität der medizinischen Versorgung relativ einfach generiert werden. Damit wird Transparenz über die erbrachten Leistungen geschaffen. Diese Daten für innerbetriebliche Diskussionen für die Organisation, die Verbesserung der Prozesse oder der Qualität zu verwenden begrüssen die meisten Ärzte. Die vollkommene Transparenz all dieser Daten gegenüber den Versicherern, den Medien und damit auch gegenüber der Öffentlichkeit ist nicht per se gut und wünschenswert. Eine solche Entwicklung wird von vielen Ärzten sehr kritisch beurteilt. Diese Bedenken sind nicht ganz unberechtigt.

Was ist zu tun?

In einem ersten Schritt ist ein minimales Set von Standards zu defi nieren, das eine Vernetzung unterschiedlicher Leistungserbringer ermöglicht. Standards schaffen Sicherheit für die Ärzte und die Industrie. Standards für die Leistungserfassung und Abrechnung existieren bereits, und andere können zum Teil aus dem Ausland übernommen werden. Vor allem geht es darum zu defi nieren, welche Daten erfasst werden, ob und wie die Daten kodiert werden und wie der Informationsaustausch von Daten, Befunden und Bildern organisiert wird. Diese Standards zu defi nieren ist nicht die Aufgabe des Staates. Dessen Aufgabe ist es, Rahmenbedingungen zu schaffen, die eine Entwicklung von Standards ermöglichen, und die einmal geschaffenen Standards für die Schweiz für verbindlich zu erklären.
Die Industrie entwickelt in enger Kooperation mit den Kunden eine benutzerfreundliche und an die persönlichen Bedürfnisse der Ärzte adaptierbare Software.
Es sind Anreize für die Umstellung auf die elektronische Krankengeschichte zu schaffen, weil sie ein wichtiges Instrument für eine Effi zienzsteigerung der Medizin ist. Diese Anreize können in erster Linie von den Versicherern geschaffen werden.
Eine Universität, ein Universitätsspital oder ein Verband von Spitälern und niedergelassenen Ärzten – zum Beispiel – übernimmt die «Leadership» und initiiert ein Pilotprojekt. Im Rahmen dieses Projektes koordiniert die leitende Organisation die Festlegung von Standards und die Entwicklung benutzerfreundlicher Software. Sie evaluiert dann unterschiedliche Anreize für die Einführung der elektronischen Krankenakte. Das schafft wiederum Anreize für andere Unternehmen die Ärzte auf diese Umstellung vorzubereiten, sie zu schulen und einen kundenfreundlichen Service bei auftretenden technischen Problemen zu bieten.