News vom Horten Zentrum, Juli 2007

Das Horten Zentrum für praxisorientierte Forschung organisierte im Juni 2007 ein Symposium zum Thema „Redefining Health Care“. Es nahmen insgesamt 15 Teilnehmer an diesem Symposium teil und ein Teil der Diskussionsinhalte ist im folgenden Artikel zusammengefasst. Eine zentrale Frage der Medizin ist die Qualität der Leistungen, die sie erbringt. Die Öffentlichkeit möchte mehr Informationen über die in den Spitälern erbrachten Leistungen haben.

Information und Transparenz – Schlüssel für sinnvolle Veränderungen im Gesundheitswesen.

Politiker fordern, dass Spitäler, bald auch die praktizierenden Ärzte, die Qualität ihrer Behandlung messen und öffentlich zugänglich machen. In den vergangenen Wochen wurden die von Comparis erhobenen Daten über die Behandlungsqualität in Schweizer Spitälern publiziert und haben erwartungsgemäss zu unterschiedlichen Reaktionen geführt. Diese Informationen entsprechen einem Bedürfnis der Bevölkerung und der praktizierenden Ärzte. Patienten und zuweisende Ärzte möchten die Qualität medizinischer Leistungen zwischen verschiedenen Spitälern vergleichen können und dann ein Spital mit nachweislich hoher Behandlungsqualität auswählen. Obwohl die Messung der Behandlungsqualität und die Interpretation der Resultate komplex sind, besteht Einigkeit darüber, der Bevölkerung in Zukunft mehr und bessere Information zur Verfügung zu stellen. In diesem Artikel schlagen wir ein dreistufiges Vorgehen für die Information der Öffentlichkeit über die Behandlungsqualität vor.

1. In einer ersten Phase sollen Angaben über die Anzahl diagnostischer und therapeutischer Verfahren flächendeckend veröffentlicht werden.
2. In der zweiten Phase sollen Konzepte und Methoden zur Messung der Behandlungsqualität verfeinert oder neu entwickelt werden.
3. Erst in einer dritten Phase, wenn robuste und eindeutig interpretierbare Resultate vorliegen, sollen diese auch breit publik gemacht werden.

Stufe 1: Publikation von Fallzahlen
Angaben über die Anzahl durchgeführter diagnostischer Untersuchungen pro Jahr, zum Beispiel Herzkatheteruntersuchungen, Angiographien der Hirngefässe, und therapeutische Interventionen, zum Beispiel radikale Prostatektomien, Operationen an der Leber oder Herzklappenoperationen, sind einfach zu erhebende Daten. Diese sind zwar keine konkreten Angaben über die Behandlungsqualität aber numerische Angaben erlauben Rückschlüsse auf die Kompetenz und Erfahrung der Behandlungsteams. Studien, in denen die Korrelation zwischen der Anzahl an diagnostischen/therapeutischen Eingriffen und deren Qualität untersucht wurde, liefern klare Hinweise, dass eine gewisse Anzahl an Eingriffen nötig ist, um die heute geforderte Qualität zu erreichen. Wenn ein Patient weiss, dass in einem Spital pro Jahr zwei Operationen an der Leber gemacht werden und in einem anderen 50, so kann er diese Daten selbst interpretieren und entscheiden, in welchem er sich operieren lassen will. Er kann selbst Verantwortung übernehmen und unterschiedliche Aspekte gewichten,  so wie er das als mündiger Konsument in anderen Bereichen laufend macht.

Stufe 2: Quantifizierung und Interpretation der Behandlungsqualität:
Die Diskussionen über das was  Behandlungsqualität eigentlich ist, sind nicht  abgeschlossen. Das erklärt zum Teil die Probleme die „medizinische Behandlungsqualität zu messen. Prinzipiell gibt es für die Quantifizierung der Behandlungsqualität verschiedene Methoden. Eine Methode ist das Formulieren sogenannter ‚standards of care’, die von Experten erstellt werden. Die Verschreibung von Aspirin für Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt ist ein solcher Standard und es ist relativ einfach zu messen, ob diese Anforderung erfüllt wird oder nicht und die Resultate der Messung sind einfach zu interpretieren. Wenn der Standard dagegen lautet, dass bei Patienten mit einer Hypertonie ein Blutdruck unter 140/90 mm Hg das Ziel ist, dann ist das schwerer zu erreichen, da die blutdrucksenkenden Medikamente Nebenwirkungen haben und die Vor- und Nachteile einer standardgerechten Blutdruckeinstellung abgewogen werden müssen. Wenn keine ‚standards of care’ definiert sind oder nicht eindeutig definierbar sind, dann werden „Qualitätsindikatoren“ festgelegt. Die Mortalität nach einem Eingriff oder die Komplikationsrate sind Beispiele für Qualitätsindikatoren. Spitäler oder Ärzte werden anhand dieser Indikatoren verglichen. Allerdings zeigt sich, dass es entweder gesetzliche Vorgaben braucht, solche Indikatoren zu publizieren, oder es braucht einen breit abgestützten Konsens über die Indikatoren. Sonst passiert das gleiche wie bei der Publikation der Resultate durch Comparis, die von Vertretern einzelner Spitäler und dem Spital-Verband H+ in Frage gestellt worden sind und durch eigene Zahlen korrigiert werden sollen.
Ein bis heute noch nicht befriedigend gelöstes Problem bei diesen Gegenüberstellungen ist die Vergleichbarkeit der Patienten verschiedener Spitäler. Mit statistischen Verfahren versucht man die Patienten zwischen Spitälern vergleichbar zu machen. Das Problem ist aber, dass in diesen statistischen Modellrechnungen nur die Faktoren von denen man weiss, dass sie einen Einfluss auf den Outcome - zum Beispiel auf die Mortalität oder Komplikationsrate - haben, berücksichtigt werden können. Andere, noch unbekannte oder schwer erfassbare Faktoren können in diesen statistischen Modellen nicht berücksichtigt werden. Es gibt derzeit wenig validierte Methoden um die Unterschiede der Patientencharakteristika ausgleichen zu können und damit robuste Resultate zu erhalten. Trotz dieser Mängel sollen diese Daten erhoben werden und den jeweiligen Institutionen zur Verfügung gestellt werden. Dies wird seit Jahren vom Verein Outcome gemacht. Die Spitäler haben damit die Möglichkeit, die Daten intern zu interpretieren und die Verpflichtung, Konsequenzen aus den Resultaten zu ziehen.
Eine Veröffentlichung dieser Daten mag zwar politisch wünschenswert sein, man muss sich aber auch die unerwünschten Folgen eines solchen Vorgehens vor Augen halten. Patienten mit hohem Komplikationsrisiko werden in andere Spitäler verschoben - Studien aus Amerika haben das klar gezeigt - oder werden nicht mehr adäquat behandelt. Jeder erfahrene Kardiologe weiss, dass eine kathetertechnische Wiedereröffnung der Herzkranzarterien bei Patienten mit einem akuten Infarkt und zusätzlichem Schock das Überleben dieser Patienten, im Kollektiv betrachtet, markant verbessert. Er weiss aber auch, dass bei diesen Patienten die Komplikationsrate erhöht ist. Wenn die Qualität eines Spitals oder Arztes in der Öffentlichkeit oder bei den Kostenträgern aufgrund der Komplikationsrate beurteilt wird, dann könnte es passieren, dass Patienten mit zu erwartender hoher Komplikationsrate in andere Spitäler verschoben werden oder der Eingriff unterlassen wird.

Stufe 3: Veröffentlichung robuster und interpretierbarer Qualitätsdaten
Die Bedenken, Resultate der medizinischen Behandlungsqualität öffentlich zu publizieren, gründen in den methodischen Problemen, Qualität adäquat messen zu können. Wenn diese methodischen Probleme gelöst sind und die Ergebnisse einzelner Spitäler oder Ärzte auch interpretiert werden können, müssen diese Daten publik, und damit der Bevölkerung zugänglich gemacht werden. Erst dann können Reformen, wie die freie Spitalwahl, ihre volle Wirkung zur Verbesserung von Qualität und Kosten im Gesundheitswesen entfalten.

Autoren
Prof. Dr. med. Johann Steurer leitet das Horten Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer an der Universität Zürich.

Dr. Urs Läubli ist Partner von Hirzel.Neef.Schmid Konsulenten, Wirtschafts- und Kommunikationsberatung in Zürich und Bern

Prof. Jakob Nüesch, Mikrobiologe, ehemaliger Präsident der ETH Zürich

Dr. med. Hans Groth ist Mitglied der Geschäftsleitung von Pfizer Schweiz AG