Lassen sich Ärzte bei ihren Entscheidungen von wissenschaftlichen Kriterien leiten oder von ihren Gefühlen? Haben sie das Über-mass an Daten im Griff oder sind sie im Griff der Datenflut? Wie lassen sich bereits bestehende oder neue Informationen kritisch beurteilen? Und inwieweit sollen Patienten bei medizinischen Entschei-dungen mitbestimmen können? Diese und andere drängende Fragen zum Gesundheits-wesen standen im Brennpunkt des Horten-Symposiums vom 27. August 2003. Zahlreiche Fachleute aus dem In- und Ausland nutzten diese Gelegenheit, um Aktuelles aus der Forschung und Praxis zu hören und um gemeinsam Strategien zur Lösung der Probleme unseres Gesundheits-systems zu entwickeln.

Organisiert wurde das Symposium von Professor Johann Steurer. Der Mediziner, der seit rund vier Jahren das Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer an der Universität Zürich leitet, äusserte sich über den Ablauf und den Ausgang der Veranstaltung sehr erfreut. „Die Zuhörenden wurden mit verschiedenen neuen Ideen konfrontiert und alle Teilnehmenden nutzten das Symposium für einen regen Gedanken- und Infor-mationsaustausch. Dem Horten-Zentrum brachte der Anlass insofern sehr viel, als dass wir unser Netzwerk erweitern und neue Projekte mit internationalen Forschungsgruppen initiieren konnten.“

Internationale Referenten
Für den Hauptvortrag konnte Johann Steurer Gerd Gigerenzer, Professor am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin, gewinnen. Der mit verschiedenen, renommierten Buchpreisen ausgezeichnete Psychologe fesselte die Zuhörenden mit einem Plädoyer für eine heuristische Vorgehensweise in der Entscheidungs-findung. Gigerenzer wies darauf hin, dass sich die meisten praktizierenden Ärzte mit Rechnerei und Statistik schwer tun. „Die letzte Statistikvorlesung liegt in der Regel Jahre zurück und wer will schon immer einen Taschenrechner auf sich tragen?“ Ganz zu schweigen davon, dass viele Ärzte unter Zeitdruck stehen und darum - laut Gigerenzer - gar nicht die notwendige Ruhe finden würden, um die Fluten von Daten systematisch zu interpretieren.

Das von Gigerenzer postulierte, heuristische Entscheidungsmodell «Take the best – ignore the rest» ermöglicht Ärzten auch unter Zeitdruck und ohne Hilfe eines Taschenrechners verantwortungsvolle Entscheidungen zu treffen. Gigerenzer: „Anstatt soviel als möglich Informationen zusammenzutragen, werden Informationen nur so lange gesucht und verarbeitet, bis eine befriedigende Basis für die Entschei-dungsfindung vorliegt.“

Eine wichtige Rolle bei dieser Vorgehensweise spielen Informationen, die von Gigerenzer als «Cues» bezeichnet werden. Der hochrangige Geistes-wissenschafter versteht darunter situations-spezifische Merkmale, die in Bezug der zu treffenden Entscheidung unmissver-ständliche Hinweise geben. „Nach ihrer Vorhersagegüte gewichtet, lassen sich diese «Cues» in der Form sogenannter Entschei-dungsbäumchen anordnen, welche es dem Arzt erlauben, einen komplexen Entscheid in wenigen transparenten Einzelschritten systematisch zu bewältigen.“

Take the best
Anhand verschiedener Studien konnten Gigerenzer und sein Team nachweisen, dass sich dieses einfache Entscheidungsmodell in der Praxis genauso gut bewährt wie komplexe, statistische Verfahren. Dass mit «Take the best» obendrein auch Patienten Entscheidungsprozesse leicht nachvoll-ziehen können, ist laut Gigerenzer einer der wichtigsten Vorzüge der heuristischen Vorgehensweise. „Indem wir die Suche nach guten Lösungen für ein Problem transparent gestalten, können wir die nötige Grundlage für gemeinsame therapeutische Entscheide schaffen.“

Mit diesen Worten sprach Gigerenzer aus dem Herzen des nächsten Sprechers: Olli S. Miettinen. Mit großer Spannung erwarteten die Anwesenden den Vortrag des aus Finnland stammenden Professors, welcher gegenwärtig an der McGill-Universität in Montreal tätig ist. Miettinen, der sich seit Jahren mit grundlegenden Fragen des Gesundheitswesens auseinandersetzt, trat in seinem Referat vehement dafür ein, dass Patienten wieder vermehrt in medizinische Entscheidungsfindungen einbezogen wer-den. „Die traditionelle Haltung, dass nur der Arzt über die Beanspruchung medizinischer Leistungen entscheidet, muss dringend überdacht werden. Geht es um Fragen des Gesundheitssystems, müssen in erster Linie die Patienten selber, letztlich aber die gesamte Gesellschaft viel stärker zu Wort kommen können.“

Gemeinsame Entscheidungsfindung
Laut Miettinen bedeutet dies, dass sich die Mediziner wieder der urtümlichen Bestimmung ihres Berufsstands besinnen müssen. „Die Aufgabe der praktizierenden Ärzte besteht nicht allein im Heilen, sondern auch im Lehren. Es gehört zur Pflicht der Mediziner, Transparenz herzustellen und Patienten umfassend über ihren Gesundheitszustand zu informieren, damit sie fähig sind, autonom über Therapien zu entscheiden.“

Schliesslich wies der Gesundheitsexperte darauf hin, dass die wenigsten Ärzte akzeptieren können, dass für viele Menschen Lebensqualität mehr beinhaltet als nur Gesundheit. „Raucher nehmen, um des Genusses willen, bewusst die Gefährdung ihrer Gesundheit auf sich. Können wir das nicht tolerieren, entwickeln wir uns schnell einmal zu Gesundheitsterroristen.“

Nutzen-orientierte Medizin
Damit sich die Probleme unseres Gesundheitswesens lösen lassen, muss es laut Miettinen einen gewaltigen Um-denkungsprozess in der Medizin geben. „Anstatt einer wirksamkeits-orientierten benötigen wir eine nutzen-orientierte Medizin. Eine wichtige Voraussetzung für diesen Umdenkungsprozess ist die kritische Bewertung medizinischer Forschungs-ergebnisse.“

Damit gab Miettenen das Stichwort für die beiden nächsten Redner: Dr. Khalid Kahn und Dr. Lucas Bachmann. Khalid Kahn, ehemaliger Mitarbeiter des Horten-Zentrums, arbeitet am Brigham and Women's Hospital in Boston. Mit grosser Aufmerksamkeit folgten die Zuhörenden seinen Ausführungen über die Implementierung der Evidence-Based Medicine im Spitalalltag.

In seinem Referat betonte Khalid Kahn die praktische Bedeutung einer kritischen Interpretation diagnostischer Tests. „Wird die Aussagekraft medizinischer Tests falsch verstanden, besteht die Gefahr, dass nicht nur materielle Ressourcen verschwendet werden, sondern dass auch Patienten einem unnötigen Risiko ausgesetzt werden. Wer einen diagnostischen Test durchführt, muss sowohl ein positives wie auch ein negatives Ergebnis richtig interpretieren können.“

Kahn wies ausserdem darauf hin, dass viele Ärzte die Neigung hätten, für eine Diagnose alle zur Verfügung stehenden Tests durchzuführen. „Es ist völlig verständlich, dass ein Arzt auf diese Weise versucht, Restunsicherheiten zu minimieren. Sowohl unter ökonomischen wie auch unter menschlichen Gesichtspunkten macht es aber wenig Sinn, einen Patienten ad infinitum Tests zu unterziehen. Irgendwann kommt der Punkt, an dem der Nutzen eines zusätzlichen Tests zu klein ist, um den Aufwand zu rechtfertigen.“ Der Entscheid, wann dieser Punkt überschritten wird, muss gemäss Kahn auf Daten beruhen. Gefragt ist Rationalität, nicht Gefühl.

Meta-Analysen unter der Lupe
Wie schwierig es ist, den Mehrwert, welcher durch die Durchführung eines diagnostischen Tests erzielt wird, richtig einzuschätzen, zeigten die Ausführungen von Lucas Bachmann. Der Mediziner, der als Projektleiter am Horten-Zentrum arbeitet, legte aus, wieso selbst Meta-Analysen, die im Prinzip nach wissenschaftlichen Kriterien durchgeführt werden, zu Fehleinschätzungen kommen können. „Meta-Analysen betrachten einen Test in der Regel von seiner Umgebung isoliert. Das Wissen, das sich der Arzt im Gespräch mit dem Patienten aneignet, wird meistens nicht berücksichtigt.“

Laut Bachmann kommt dadurch der Test häufig zu gut weg. „Nehmen wir zum Beispiel die Ultraschall-Behandlung. Isoliert betrachtet, wird ihr bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung grosse Bedeutung beigemessen. Berücksichtigt man aber, dass der Arzt aufgrund charakteristischer Merkmale bereits anhand einer klinischen Unter-suchung eine sehr sichere Diagnose stellen kann, wird schnell einmal deutlich, dass durch die Ultraschall-Anwendung nur wenig Mehrwert an Information erzielt wird.“

Da solche Erkenntnisse bei der Bewertung und Rechtfertigung von Gesundheits-leistungen eine entscheidende Rolle spielen, haben sich die Mitarbeitenden des Horten-Zentrums dazu entschieden, bereits publizierte Studiendaten über die Anwendung der Ultraschallbehandlung und Hysteroskopie bei schwangeren Frauen ein zweites Mal zu analysieren. Diesmal allerdings mit Einbezug der Patientendaten. Aufgrund der hohen Populationszahl – Bachmann rechnet mit Daten von rund 15'000 Patientinnen – wird es noch einige Zeit dauern, bis die ersten Ergebnisse dieser «Re-Analyse» vorliegen werden. Ange-sichts der Brisanz dieses Themas lässt sich aber bereits jetzt mit grosser Sicherheit voraussagen, dass die Resultate nicht nur in Medizinerkreisen für Aufheben sorgen werden.

Barbara Baumann

Anmerkung:
Wenn die Wörter «Arzt», «Mediziner» oder «Patient» verwendet werden, versteht man damit gleichermassen Ärzte und Ärztinnen, Mediziner und Medizinerinnen oder Patienten und Patientinnen.